ここから本文です

福祉除雪地域協力員登録フォーム

現在のページ ホーム  福祉除雪地域協力員登録フォーム

 この度は福祉除雪地域協力員にご登録をいただきありがとうございました。ご入力いただきました内容は、活動を希望する区の社会福祉協議会に伝えさせていただき、区社会福祉協議会の担当者より連絡をさせていただきます。
 また、利用者とのペアリング(組み合わせ)のため、区社会福祉協議会を通じて、町内会、連合町内会、地区福祉のまち推進センター、地区社会福祉協議会と共有させていただくことがございますので、予めご了承ください。

 なお、11月17日現在、各区における活動調整はいったん終了しております。そのため、活動までに一定期間おまちいただく、または今冬は活動につながらない場合がございます。
大変恐縮ではございますが、なにとぞご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

今冬の活動状況等については、お住いの区社会福祉協議会にお問い合わせください。


設問1 氏名・企業・団体名等

企業・団体等の場合は担当者の氏名もご入力ください。

※必須入力項目です。

設問2 フリガナ

※必須入力項目です。

設問3 性別

個人の方のみご回答ください。




設問4 生年月日

個人の方のみご回答ください。

設問5 郵便番号
設問6 住所

※必須入力項目です。

設問7 電話番号

日中つながりやすい電話番号をご入力ください。

※必須入力項目です。

設問8 FAX番号
設問9 メールアドレス

※必須入力項目です。


確認用メールアドレス
設問10 除雪活動可能エリア

※必須入力項目です。








設問10でその他を選んだ方は具体的な除雪活動可能エリアをご入力ください。
設問11 活動可能世帯数

※必須入力項目です。







設問11でその他を選んだ方は具体的な活動可能世帯数をご入力ください。
設問12 ご登録いただいた経緯(複数選択)

※必須入力項目です。





















設問12でその他を選んだ方は具体的なご登録いただいた経緯をご入力ください。
設問13 備考(質問等)

質問などがありましたら記入してください。
また、複数で除雪に取組む場合は、設問1で入力された方以外の氏名・生年月日・住所・電話番号・メールアドレスをご記入ください。

画像認証
別の画像を表示
画像に表示されている文字を入力してください。

本文ここまで

本文ここまで

何かお困りのことはありませんか?まもりんに質問する 何かお困りのことはありませんか?まもりんに質問する

フッターメニューここまで